【黃斑激光治療出錯】大埔那打素醫院患者接受過高能量　東區醫院病人左眼激光變右眼

醫院管理局（醫管局）今日（17日）公布兩宗涉眼科激光程序醫療失誤事件，雅麗氏何妙齡那打素醫院一名病人懷疑接受過高的激光能量治療，另外東區醫院一名病人原本是左眼接受黃斑激光治療，惟醫生開始程序後向病人右眼注入數發激光，醫管局就兩宗事件向公眾致歉，兩間醫院會分別成立根源分析委員會調查事件及作出改善建議，在８星期內向醫管局總辦事處提交報告。

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黃斑病變患者接受過高能量

第一宗個案涉及大埔雅麗氏何妙齡那打素醫院一名病人，該名病人於本月12日在專科門診接受黃斑激光治療程序。醫生在程序進行期間，注意到激光儀器發出的激光能量較原定擬用的能量為高，隨即發現微脈沖激光設定出現偏差。醫生即重新調校手術儀器至合適水平，並繼續完成餘下的程序。
　　 
醫生其後向主管報告事件，並安排病人於10月14日返回醫院檢查，初步發現病人出現黃斑水腫增多及輕微視力下降情況， 醫生已向病人解釋及作出跟進治療和安排進一步檢查。

醫生調亂左右眼
　　 
另一宗個案是東區醫院一名病人於10月12日在專科門診接受左眼黃斑激光治療程序。兩名護士於治療前在病人左眼眼角旁畫上記號，經確認後，根據醫生早前的安排為病人左眼滴入治療前藥物。
　　 
病人隨後進入激光治療室，核對身分後與醫生對坐。眼科服務助理為病人左眼滴入麻醉藥水後，根據醫生指示在治療進行期間將房內燈光調暗。醫生開始程序後向病人右眼注入數發激光，病人當時未有表示不適。醫生在發現錯誤後隨即停止有關程序，並重新調整儀器至正確位置，完成左眼治療。
　　 
醫護人員已安排病人於10月16日覆診及解釋事件。部門將繼續密切監察病人情況，初步未有發現病人出現任何明顯不良症狀。

▲ 醫管局就兩宗事件向公眾致歉。

兩間醫院8星期內提交調查報告
　　 
兩間醫院已先後向病人坦誠交代情況，並就事件向病人致歉，醫護團隊會繼續與病人保持密切溝通及提供所需協助。兩院會分別成立根源分析委員會調查事件及作出改善建議，在８星期內向醫管局總辦事處提交報告，有關結果亦會在《風險通報》季刊發布，提醒前線醫護人員在進行激光治療時需保障病人安全。
　　 
醫管局就兩宗事件向公眾致歉，眼科統籌委員會於今日向所有公立醫院眼科部門發出提示，重申嚴格遵守介入性程序安全政策的重要性，包括核實有關激光程序的能量要求及病人資料，同時會跟進兩間醫院的根源分析調查報告，並會監察醫院執行改善建議的情況，避免再次發生同類事件。

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記者：伍瑋瑋